PROFESJONALNA OPIEKA MEDYCZNA

Zgoda na badanie endoskopowe

                             

Imię i nazwisko:.............................
Adres:.............................
PESEL:.............................

Nazwa badania/zabiegu:.........................................

 

Stwierdzam, że przedstawiłem pacjentowi planowany sposób przeprowadzenia badania oraz poinformowałem o możliwych zagrożeniach i powikłaniach, które mogą wystąpić w przebiegu lub wyniku badania.

 

 

Podpis i pieczęć lekarza:.....................................................

 

Oświadczenie pacjenta: 

Oświadczam, że:

  • Zapoznałem/-am się ze szczegółowym opisem badania, jego celowości i oczekiwanym wynikiem oraz potencjalnymi zagrożeniami mogącymi wystąpić w wyniku w/w postępowania i zgadzam się na proponowane badanie.
  • Zgadzam się na ewentualne zmodyfikowanie sposobu badania w niezbędnym zakresie zgodnie z zasadami wiedzy medycznej jeśli będzie tego wymagała sytuacja powstała w wyniku przeprowadzenia badania.
  • Stwierdzam, że uzyskałem/-am wyczerpujące odpowiedzi na wszystkie pytania i proszę o wykonanie proponowanego badania.

Ewentualne uwagi pacjenta:

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

 

 

 ...................................................                                                             ....................................................

             podpis pacjenta                                                                            podpis i pieczęć lekarza

Centrum Diagnostyczno
Terapeutyczna „MEDYK”

Przychodnia Konin
Konin ul. Szpitalna 43
tel. 63 244 38 38

Mapa dojazdu
 

Przychodnia Kalisz
Kalisz ul. Podkowińskiego 2
tel./fax 62 766 49 66

medyk@gastrolog.konin.pl
www.gastrolog.konin.pl

 

REJESTRACJA INTERNETOWA

Ta strona wykorzystuje pliki cookie zgodnie z ustawieniami Twojej przeglądarki. Pliki te wykorzystywane są do
gromadzenia statystyk odwiedzin naszej witryny. Więcej na ten temat możesz przeczytać tutaj. zamknij