Zgoda na badanie endoskopowe

                             

Imię i nazwisko:.............................
Adres:.............................
PESEL:.............................

Nazwa badania/zabiegu:.........................................

 

Stwierdzam, że przedstawiłem pacjentowi planowany sposób przeprowadzenia badania oraz poinformowałem o możliwych zagrożeniach i powikłaniach, które mogą wystąpić w przebiegu lub wyniku badania.

 

 

Podpis i pieczęć lekarza:.....................................................

 

Oświadczenie pacjenta: 

Oświadczam, że:

• Zapoznałem/-am się ze szczegółowym opisem badania, jego celowości i oczekiwanym wynikiem oraz potencjalnymi zagrożeniami mogącymi wystąpić w wyniku w/w postępowania i zgadzam się na proponowane badanie.
• Zgadzam się na ewentualne zmodyfikowanie sposobu badania w niezbędnym zakresie zgodnie z zasadami wiedzy medycznej jeśli będzie tego wymagała sytuacja powstała w wyniku przeprowadzenia badania.
• Stwierdzam, że uzyskałem/-am wyczerpujące odpowiedzi na wszystkie pytania i proszę o wykonanie proponowanego badania.

Ewentualne uwagi pacjenta:

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

 

 

 ...................................................                                                             ....................................................

             podpis pacjenta                                                                            podpis i pieczęć lekarza